수 상 실 적 확 인 서

< 양 식 >

수 상 자 인적사항	성 명		생년월일
	지원학과		수험번호
	수상내역		응시분야

대회 명칭
대회 개최일	년 월 일			대회 총 개최횟수			회
전체 참가인원	명			수상자 본인의 응시분야 참가인원			명
참가자격
대회 응시분야 수상구분 및 인원	입상순위		수상명칭		전체 수상자수				응시분야 수상자수
	1순위				명				명
	2순위				명				명
	3순위				명				명
	4순위				명				명
	5순위 이하				명				명
	전체 수상인원				명				명
개최기관	기관명					담당자
	주소					연락처
위의 사실을 확인함. 년 월 일 발급기관 : (직 인) 서울사이버대학교 총장 귀하
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