교육기회균등전형 차상위계층 확인안내서식

공공기관에서 발급받은 차상위계층 확인증빙서류의 신청인 및 서명란에

반드시 지원자 성명과 서명까지 기입해서 제출하셔야 합니다 (한부모가족증명서만 예외)

자격대상자

신청자

제출서류

서류

발급기관

한글 :

한글 :

(  ) 수급자증명서(주거/교육)

주민자치센터

(  ) 차상위 본인부담경감

대상자 증명서

국민건강보험공단

주민자체센터

한자 :

한자 :

(  ) 한부모가족증명서

주민자치센터

주민

등록 :

번호

주민

등록 :

번호

(  ) 장애인연금 차상위부가급여,

(경증)장애수당, 장애아동수당

주민자치센터

(  ) 자활근로자 확인서

주민자치센터

(  ) 차상위계층 확인서

(우선돌봄차상위 대상자)

주민자치센터

연락처

자택

휴대전화

주소

□□□-□□□  /

※ 가구의 실질소득수준, 소득원, 생계책임자, 거주형태(자가‧전‧월세) 등 본인이 차상위계층에 포함된다는 근거를 객관적으로 기술해 주십시오.

위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우 입학 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년      월      일

서울사이버대학교 총장 귀하

* 주의사항

차상위계층 대상자가 본인이 아닐 경우, 대상자를 통해 지원자격을 입증하려는

경우 반드시 주민등록등본을 첨부하여주시기 바랍니다.(가족관계증명서 불가)

붙 임  1. 주민등록등본 (가족관계증빙 및 동일세대임을 확인할 수 있어야 함)

2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련 서류

3. 모든 증명서류는 서류제출기간 내에 발급된 증명서만 인정.

교육기회균등전형 차상위계층

1. 자격기준

◦ 차상위 건강보험본인부담금 경감, 차상위 장애수당, 차상위 장애인연금부가급여, 차상위 자활근로자,
한부모가족지원 중 하나 이상의 급여를 받고 있는 가구의 학생 또는 우선돌봄 차상위 가구의 학생

※ 학생이 속한 세대의 구성원 중 한 명이 동 대상자인 경우 이 학생은 차상위계층으로 인정하되 추가적인확인 절차가 필요함(주민등록등본 등을 통해 동일 세대 여부 확인 등 추가절차 필요)

2. 증빙서류

◦ 시･군‧구청장 또는 읍･면･동주민센터장이 발급하는 ｢장애수당 대상자 확인서, 장애인연금 대상자 확인서, 자활근로자 확인서, 한부모가족 확인서, 우선돌봄 차상위 확인서｣

- 단, 차상위 본인부담경감대상자의 경우 국민건강보험공단 이사장이 발행하는 ｢차상위 본인부담경감 대상자 증명서｣

3. 유의사항

◦ 증빙서류는 제출일로부터 7일 이내 발급한 서류여야 함
◦ 차상위계층 증빙서류에 있는 신청인 란에 성명과 서명을 반드시 기입 제출해야 함

【참고】 차상위계층 확인을 위한 제출 서류 및 발급처

증빙서류	발급처
․차상위 복지급여 수급 확인서 장애수당 대상자, 장애인연금 대상자, 자활근로자, 한무모가족 확인서 ․우선돌봄 차상위 확인서	․시‧군‧구청 ․읍․면․동주민센터
․차상위본인부담경감 대상자 확인서 차상위본인부담경감 대상자	․국민건강보험공단 ※ 읍․면․동주민센터에서 교부가능

부처	사업명	근거	선정 주체	선정 기준
보건복지부	① 차상위 건강보험 본인부담 경감	국민건강보험법시행령, 시행규칙	시·군·구청장의 조사결과에 의거하여 국민건강보험공단에서 결정(시행규칙 제14조)	소득인정액이 최저생계비 120% 이하인 희귀난치성‧중증질환자, 만성질환자 및 18세 미만 아동
	② 차상위 장애수당	장애인복지법 제49조 및 같은 법 시행령, 시행규칙	시·군·구청장이 선정 (시행규칙 제38조)	소득인정액이 최저생계비 120% 이하인 경증 장애인
	③ 차상위 장애인연금 부가급여	장애인연금법 제2조, 제4조, 제7조 및 같은 법 시행령 제2조, 제4조	시·군·구청장이 선정(법 제8조 내지 제10조)	소득인정액이 최저생계비 120% 이하인 중증 장애인
	④ 차상위 자활급여	국민기초생활보장법 및 같은 법 시행령, 시행규칙	시·군·구청장이 선정(시행규칙 제34조, 제35조)	소득인정액이 최저생계비 120% 이하인 근로능력이 있는 미취업 차상위자
	⑤ 우선돌봄 차상위	국민기초생활보장법 및 같은 법 시행령	시·군·구청장이 선정	소득인정액이 최저생계비 120% 이하인 가구
여성 가족 부	⑥ 한부모가족 지원	한부모가족지원법 및 같은 법 시행령, 시행규칙	시·군·구청장이 선정(법 제11조 내지 제12조)	모 또는 부와 18세 미만의 자녀로 이루어진 소득인정액이 최저생계비 130% 이하인 가구

붙임		차상위계층 증명서 및 확인서 [샘플자료]

□ 차상위 본인부담경감대상자 증명서

□ 장애수당․장애인 연금 대상자 확인서

장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 대상자 확인서													처리기간
													즉시
성 명									생년월일 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)									세대주와의 관계
용 도
제 출 처
수급자 구분			주장애등급/유형							부장애등급/유형
			□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급							□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급
			□ 지체	□ 시각		□ 청각	□ 청각	□ 언어		□ 지체	□ 시각	□ 청각		□ 청각		□ 언어
			□ 지적	□ 뇌병변		□ 정신	□ 자폐성	□ 신장		□ 지적	□ 뇌병변	□ 정신		□ 자폐성		□ 신장
			□ 심장	□ 호흡기		□ 간	□ 안면	□ 장루요류		□ 심장	□ 호흡기	□ 간		□ 안면		□ 장루요류
			□ 간질							□ 간질
			□ 장애인연금( □ 기초부가급여 □ 차상위부가급여 ) □ 장애수당( □ 기초 □ 차상위 ) □ 장애아동수당( □ 기초 □ 차상위 )
｢장애인연금법｣, ｢장애인복지법｣ 제49조 및 같은 법 제50조제1항에 따른 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 대상자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 구비서류: 없음															수수료
															없음
발급번호	제 호
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 □

□ 자활근로자 확인서

자 활 근 로 자 확 인 서									처리기간
									즉 시
성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)						세대주와의 관계
참여구분			국민기초생활보장 수급자 차상위 자활
사업내용
용 도
제 출 처
「국민기초생활 보장법」시행령 제20조에 따른 자활근로자임을 확인하여 주시기
바랍니다.
년 월 일
				신청인				(서명 또는 인)
				대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류: 없음										수수료
										없음
발급번호	제				호
상기자가 자활근로자임을 위와 같이 확인합니다.
년 월 일
OOO도 OO시장

□ 한부모가족 증명서

■ 한부모가족지원법 시행규칙 [별지 제2호서식]

제      호

한부모가족증명서

1. 성명:

(생년월일:                     )

2. 세대주 성명(시설명):

(세대주와의 관계:              )

3. 주소(소재지):

4. 제출용도:

(용  도)

(제출처)

5. 선정일자:

「한부모가족지원법 시행규칙」 제3조의3에 따라 위와 같이「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족 지원대상자임을 증명합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

□ 우선돌봄 차상위 대상자

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2015.4.20.>

차상위계층 확인서

처리기간

즉시

성명 (대상자)

생년월일

주소 (소재지)

세대주 성명

세대주와의 관계

용     도

제  출  처

「국민기초생활 보장법」 제2조, 같은 법 시행령 제3조 및 같은 법 시행규칙 제38조제4항에

따른 차상위계층임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

신청인                 (서명 또는 인)

(대상자와의 관계 :              )

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

발급번호

제      호

위와 같이 차상위계층임을 확인합니다.

년        월        일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]